Interspinous process device versus standard conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: randomized controlled trial

Brief review

이 논문은 요추 협착증의 치료방법으로서 극돌기간 삽입체와 기존의 감압술을 비교한 무작위 대조군 연구 입니다.

술 후 8주 이내의 짧은 기간 내에서, 극돌기간 고정체 삽입술이 감압술에 비해 효과적인가를 평가하기 위한 것이 목적 입니다.

2008년 10월부터 2011년 9월까지 1 or 2분절에 요추 협착증이 있어 NIC(신경성 간헐적 보행장애)를 보이는 환자 159명을 대상으로 무작위, 이중맹검으로 수술을 시행하였고, 수술 후 8주차, 1년차에 각각 ZCQ(보행장애와 관련된 설문)을 통해 success rate를 평가했습니다.

평가결과, 8주차에는 interspinous그룹이 decompression그룹에 비해 성공률이 월등히 높지는 않았고, 1년 차에도 두 그룹간에 차이가 없었습니다.

결론적으로, 이 연구에서는 단기간 내, interspinous process device 삽입술이 decompression에 비해 우수하다는 것을 증명하지 못했으며, 오히려 interspinous process device삽입술이 decompression에 비해 유의하게 재 수술률이 높은 것으로 나타났습니다.

*Title: Interspinous process device versus standard conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: randomized controlled trial.

*Authors: Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, van Zwet EW, van den Akker-van Marle ME, Koes BW, Vleggeert-Lankamp CL, Peul WC

*Bibliography: BMJ.2013 Nov 14; 347: f6415.

OBJECTIVE

To assess whether interspinous process device implantation is more effective in the short term than conventional surgical decompression for patients with intermittent neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis.

DESIGN

Randomized controlled trial

(prospective, randomized, double blind, multicenter trial)

SETTING

5neurosurgical centers (including one academic and four secondary level care centers) in the Netherlands.

PARTICIPANTS

▶Enrollment period: 2008.10~2011.09

▶Subject number: 159 participants (with intermittent neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis at 1 or 2 levels)

INTERVENTIONS

Total 159 patients (80 interspinous process device group + 79 spinal bony decompression group)

MAIN OUTCOME MEASURES

▶Measurement method: Zurich Claudication Questionnaire score (ZCQ)

▶Follow-up period: 1) primary outcome at short term (8weeks), 2) long term (1year)

-Repeated measurements were made to compare outcomes over time.

RESULTS

▶Success rate(ZCQ)

1) short term F/U(8wks): interspinous process device group (63%, 95% confidence interval 51% to 73%) was not superior to that for standard bony decompression (72%, 60% to 81%).

2) long term F/U(1yr): No differences in disability (ZCQ; p=0.44) or other outcomes were observed between groups

-The repeat surgery rate: interspinous implant group was substantially higher (n=21; 29%) than that in the conventional group (n=6; 8%) in the early post-surgical period (P<0.001).

CONCLUSIONS

-This double blinded study could not confirm the hypothesized short term advantage of interspinous process device over conventional "simple" decompression.

-After interspinous process device implantation, showed a fairly high reoperation rate.

Discogenic axial back pain: is there a role for nucleoplasty?

Brief review

이 논문은 추간판 조영술 시행 중 나타나는 동형의 통증과, 섬유륜의 찢어짐과 디스크 높이 감소가 nucleoplasty의 결과에 영향을 주는지를 밝히고, discogenic axial back pain의 치료방법으로서 nucleoplasty의 역할을 평가하기 위한 전향적 관찰연구 입니다.

Axial back pain으로 nucleoplasty를 받은 30명의 환자를 대상으로 VAS(허리 및 다리 통증지수 평가), ODI(기능적 장애 평가-일상생활 관련), SF-36(삶의 질 평가도구)를 술 후 6개월, 1년이 지났을 때 각각 조사한 결과, 세 항목 모두 통계적으로 유의하게 향상된 결과를 보였습니다.

또한, 추간판 조영술을 하는 동안 나타나는 동형의 통증과, 섬유륜의 찢어짐 및 디스크 높이의 감소는 axial back pain이 있는 환자가 nucleoplasty를 시행한 후의 결과에 영향을 끼치지 않는 것으로 나타났습니다.

밑에 있는 그림은 디스크 퇴행성 질환을 치료하는 다양한 방법을 사다리 모양으로 나타낸 그림 입니다. 가장 가벼운 방법인 금연, 운동부터 비교적 무거운 방법에 속하는 요추 유합술까지의 치료 방법을 순차적으로 나타내어 쉽게 이해가네요.

*Title: Discogenic axial back pain: is there a role for nucleoplasty?

디스크성 axial back pain: nucleoplasty의 역할은?

*Authros: Naresh Satyanarayan Kumar, Siddharth M Shah, Barry Wei Loong Tan, Salam Juned, Kaihan Yao

*Bibliography: Asian SpineJ. 2013 Dec;7(4):314-21. doi: 10.4184/asj.2013.7.4.314. Epub 2013 Nov 28.

STUDY DESIGN

A prospective observational study.

PURPOSE

1) To determine the influence of concordant pain during provocative discography, annular tear and loss of disc height on the outcome of nucleoplasty.

2) To evaluate the role of nucleoplasty in the management of discogenic axial back pain

OVERVIEW OF LITERATURE

The role of nucleoplasty in the management of radicular leg pain due to disc herniation is known. However, the data regarding its role in the management of discogenic axial back pain is scarce.

METHODS

▶Subjects: 30 patients with discogenic axial back pain undergoing nucleoplasty

(male:25 ,female:5/ mean age: 35yrs)

▶Evaluation method: pain(VAS), functional disability(ODI), quality of life(SF-36)

--> at 6months, 12months

-19patients: concordant pain during discography

RESULTS

▶Mean reduction: 6 months and at 12 months

-VAS: 31.03 and 29.03

-ODI: 24.53 and 20.60

-increment SF-36: 13.58 and 12.30

The differences were statistically significant (p <0.05). Concordant pain during provocative discography, annular tear and loss of disc height did not affect a clinically significant improvement in any of the three outcomes (p =0.882, 0.213, and 0.170; respectively).

CONCLUSIONS

-Nucleoplasty produced statistically significant improvements in pain, functional disability and quality of life in patients with discogenic low back pain. (at 6, 12 months)

-Concordant pain during provocative discography, annular tear and loss of disc height did not influence any of the outcomes after nucleoplasty in patients with discogenic axial back pain.

기사 review-[연세사랑병원의 척추•관절 보감]퇴행성 관절염의 희망 ‘줄기세포 치료’

기사 review

[연세사랑병원의 척추, 관절 보감] 퇴행성 관절염의 희망 '줄기세포 치료'

기사출처: 스포츠경향 (2013.11.25)


우리 몸을 이루고 있는 관절 사이에는 연골이 존재한다. 연골이란 뼈 마디 끝에 위치해 뼈와 뼈 사이의 마찰을 방지해 주는 쿠션 역할을 한다. 이런 연골이 닳아 통증을 유발하는 질환이 바로 퇴행성관절염이다. 퇴행성 관절염은 노화로 인해 오는 질환으로 알려져 있다. 퇴행성관절염으로 병원을 찾는 사람들의 연령도 불과 몇 해전까지는 노년층이 많았던 것이 사실이다. 그런데 최근 들어 퇴행성관절염으로 병원을 찾는 사람들의 연령이 점점 낮아지고 있다. 여가생활의 증가로 인해 운동을 즐기는 사람이 늘며 외상 등으로 연골에 손상을 입는 사람들이 많아진 탓이다.

흔히 퇴행성관절염 치료법으로 잘 알려져 있는 인공관절 수술은 말기에 해당되는 수술법으로써, 무릎의 연골이 모두 닳아 없어진 경우에 해당된다. 하지만 인공관절 수술은 영구적인 것이 아니라 자체의 수명이 존재하므로, 수명을 다하면 재수술이 필요할 수 있다. 때문에 본인의 연골이 일정부분 남아있는 초·중기에 본인의 연골을 지키기 위한 보존적인 치료를 하는 것이 최근의 추세다.

퇴행성 관절염 초·중기 환자들이라면 줄기세포치료를 선택할 수 있다. 줄기세포 치료는 남아 있는 연골을 재생시킬 수 있는 보존적인 치료 방법이다. 줄기세포의 종류는 ‘성체줄기세포’ 와 ‘배아줄기세포’로 나눌 수 있다. 그 중 무릎 퇴행성관절염 환자의 치료를 위해 주로 사용되는 것은 성인의 ‘골수’,‘제대혈(탯줄 혈액)’, ‘지방’ 등에서 추출 가능한 성체줄기세포이다.

환자의 엉덩이 뼈에서 직접 채취한 자가 골수를 이용하는 줄기세포 치료는 먼저 채취한 자가 골수 혈액을 원심분리기로 농축, 분리한 뒤 줄기세포 등을 수집한다. 이후 환자의 연골 손상 주변에 이를 주입시켜 주면 치료는 끝난다. 자가 골수 줄기세포 치료는 관절 내시경을 통한 시술이 이루어지지만, 연골손상 범위가 2㎠ 이하로 작을 경우 주사로 주입이 가능하다. 다만 자가 골수 줄기세포 치료는 15세 이상, 50세 이하 환자에게만 시행할 수 있다.

제대혈 유래 중간엽 줄기세포 치료는 치료제(카티스템)를 이용해 도포하는 방법이다. 제대혈 유래 중간엽 줄기세포란 태아의 제대혈에서 유래한 성체줄기세포를 말한다. 제대혈 줄기세포 치료는 자가 골수와 달리 모든 성인 연령에서 적용 가능하다. 제대혈 줄기세포 치료는 먼저 마취 후 절개를 통해 연골 손상부위에 일정 간격으로 미세한 구멍을 낸다. 이후 이 구멍에 줄기세포치료제로 채운 뒤 주변 부위에 도포하게 된다. 시술 시간은 대략 30~60분 가량 되고, 입원 기간은 약 2~3일 정도로 짧다. 제대혈 줄기세포 치료는 환자의 상태에 따라 차이가 있지만, 대부분 1회 시술로 연골재생 효과를 얻을 수 있다.

마지막으로 자가 지방 줄기세포 치료란 환자 둔부에서 추출해 낸 중간엽 줄기세포로 연골을 재생하는 치료법을 말한다. 중간엽 줄기세포의 경우 인체 내에서 다양한 조직으로 분화할 수 있는 능력을 가졌다. 특히 지방 전체 세포수의 약 10~20%는 중간엽 줄기세포로 이뤄져 있어
비교적 많은 양의 줄기세포를 얻을 수 있으므로 고령자도 시술이 가능하여 보다 폭넓게 임상 적용이 가능한 것으로 보고 되고 있다.

-줄기세포 치료과정

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Review내용

이전에도 줄기세포에 대한 다양한 연구가 진행되어 왔고, 기사를 통해 알 수 있듯이 현재도 많은 관심을 받고 있는 ‘줄기세포 치료’에 대한 기사 및 보도자료를 가지고 얘기해 보려고 한다.

줄기세포 치료에 대한 기사를 찾는 과정에서 ‘스포츠 경향’에서 보도한 ‘줄기세포를 이용한 연골 건강에 도움이 되는 치료법이 있다’는 기사를 찾을 수 있었다.

기사 내용이 전체적으로 다른 수술이나 비수술법 보다 줄기세포를 이용한 치료법을 옹호하는 느낌이 들었으며 몇 가지 의문점이 들었다.

첫 번째로 기사에 따르면 자가 골수 줄기세포 치료는 관절 내시경을 이용해 치료 하기도 하지만 연골 손상 범위가 2㎠이하로 작을 경우 주사로 주입이 가능하다고 한다.

내시경을 이용하지 않고 단지 주사로만 주입한다면 병변 부위에 정확한 주입이 어렵고 내시경을 통해 주입하는 것보다 효과가 적게 나타날 가능성이 있다는 생각이 들었다.

연골 손상부위가 적다고 해도 내시경을 이용하여 병변 부위에 정확하게 주입하는 것이 정확성을 높이며 치료에 대한 환자의 신뢰도도 높일 수 있고 의료진들도 좀 더 안전하게 치료할 수 있다는 생각이 든다.
물론, 이 점에 대한 정확한 결과를 얻기 위해서는 비교연구를 진행 해봐야 알 수 있을 것 이다.

두 번째로는 지난 2014년 02월 21일 KBS ‘소비자 리포터’ 에서 자가 연골 줄기세포 치료술에 대한 문제점을 지적하였다.
일례로 50세 이상의 환자에게 치료하였다가 효과를 보지 못한 사례가 소개되었다.
그 뿐만 아니라 일부 병원에서 줄기세포에 대한 과잉 진료와 수술 권유 등의 내용이 다뤄졌으며 이와 함께 무허가 혹은 허가를 벗어난 줄기세포 연골 재생 치료술의 문제점이 지적됐다.

현재 식약처에서 허가가 된 제품이며 연령 제한 없이 50세 이상의 환자들에게도 이뤄질 수 있는 줄기세포 연골 재생 치료제는 제대혈에서 추출한 줄기세포를 배양해 제조한 ‘카티스템’이 유일하다고 한다.

반면 자가 지방 줄기세포는 임상 단계에 이므로 아직 까지는 병원에서 사용하는 것이 불법인데 일부 성형외과에서 불법적으로 사용하여 부작용을 일으키는 등 여러 문제점이 지적되었다.

좀 더 안정적인 줄기세포 치료제를 만들기 위해서 무작위 대조군 임상연구(RCT)를 진행하여 명확한 효과 입증 자료를 내보일 필요가 있다고 본다.

따라서 환자들이 줄기세포 치료 및 기타 수술과 치료를 받기 위해서는 본인도 수술이나 치료법에 대해 관심을 가질 필요가 있다고 본다.

더불어 과잉 진료와 수술하는 일부 병원들을 바로잡고 무분별하게 이루어 지고 있는 줄기세포 치료는 치료 시 줄기세포가 어느 정도 투입이 되는지 어떤 원리로 제조되며 치료 효과에 대한 안정성 검증이 더 필요하다고 본다.

기사 review [풍선확장술]

기사 review 

[풍선확장술]

2014-02-11 경제사회부

http://news.sportsseoul.com/read/life/1314678.htm

50대 여성 김모씨는 겨울철 영하의 날씨가 지속되면서 기존에 앓던 허리통증이 더욱 심해져 병원을 찾게 되었다. 김 씨는 날씨가 추워지면서 허리뿐만 아니라 엉덩이, 다리까지 찌르는 듯한 통증을 느끼게 되었고 심지어 걷기 힘들 지경까지 이르렀다. 김 씨는 ‘척추관협착증’이라는 진단 결과를 듣게 되었다.

겨울철 더욱 심해지는 척추관협착증은 주된 원인이 노화이기 때문에 40대를 시작으로 50~60대에 주로 나타난다. 척추관협착증은 노화가 진행되면서 허리가 불안정해지면서 가시뼈가 자라나거나 인대가 두꺼워져 신경이 압박을 받게 되어 나타나는 질환이다.이러한 척추관협착증은 허리를 펼 때 통증이 심하며 허리보다 엉치, 다리, 발의 통증을 호소하는 환자들도 많다. 

척추관협착증 초기에는 물리치료나 약물치료가 가능하지만 중증 이상일 때에는 다양한 비수술 치료법을 시행하게 된다.다양한 비수술 치료법 중 최근 풍선확장술이 도입되어 척추관협착증에 효과적으로 치료가 가능해 주목을 받고 있다. 풍선확장술이란 좁아진 척추 신경 통로에 가는 관(카테터)을 이용해 풍선을 직접 넣고 부풀려 여유 공간을 넓혀주는 비수술 치료법을 말한다.풍선확장술은 신경성형술보다 더 발전된 형태의 비수술 치료법으로 수술적 치료가 필요한 심한 하지방사통 및 보행장애가 있는 척추관협착증까지도 치료가 가능한 시술법이다. 또한 난치성 척추협착증 환자의 만성통증 감소와 기능 개선에 성공함으로써 통증 감소만을 가져왔던 기존 치료의 한계를 뛰어넘는 획기적인 치료법이다.

풍선확장술을 시행할 수 있는 경우로는 기존 비수술 치료법으로 통증완화 효과가 없는 환자, 중증도 이상의 척추관협착증 환자, 척추수술 후 통증이 있는 환자, 척추관협착증이 심해 보행에 장애가 있는 환자에 적용할 수 있다.달려라병원 척추전문의 이성우 원장은 “풍선확장술은 시술시간이 10분 이내로 매우 짧고 간단하며 입원을 요하지 않기 때문에 바로 일상생활을 할 수 있으며 환부에 따로 절개를 하지 않고 얇은 바늘을 삽입하기 때문에 출혈이 거의 없고 회복이 빠르다. 풍선확장술을 통해 즉시통증감소 효과를 볼 수 있으며 간편한 시술법으로 인해 환자들의 만족도가 매우 높다”고 전했다. 

또한 척추관협착증의 치료법 중 최소침습 척추유합술은 심한 척추 불안정증을 동반한 척추전방전위증과 심한 척추관협착증의 경우 시행하는 치료법으로 작은 상처로 수술이 가능하고 수술 후 수술부위 통증이 적어 회복이 빠르다. 또한 신경사이인 추간공 접근법을 이용하므로 신경손상의 위험이 적고 현미경과 미세도구를 이용한 수술방법으로 주변 정상조직의 손상을 최소화 할 수 있어 수혈이 거의 필요 없다는 장점을 지니고 있다. 
이성우 원장은 “최소침습 척추유합술은 기존 수술과는 다른 경로로 접근하므로 재수술의 경우 유용한 수술법이다. 다만 수술 시 숙련된 전문의가 꼭 필요하며 다른 유합술과 마찬가지로 인접분절에 퇴행성 변화가 발생할 가능성이 있다”고 설명했다.

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[기사 review]

‘척추관 협착증’을 앓는 환자들은 최소침습 척추유합술이나 신경성형술 등의 치료법을 받아 왔었다.‘척추관 협착증’이란 나이가 들어가면서, 잘못된 자세, 문명발달, 직업적 요인 등으로 인해 발생하게 되며 척추 중앙의 척추관, 신경근관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경증세를 일으키는 질환을 말한다. 허리 디스크 증상과는 달리 허리를 앞으로 굽히면 편하고, 허리보다 엉치, 다리, 발쪽이 아프며, 앉아 있을 때가 오히려 편함을 느낀다.

척추관 협착증에 대한 기사를 찾다가 최근 들어 ‘풍선확장술’이 비수술 치료법으로 시술시간도 적게 걸리고 환자들의 만족도가 매우 높다는 기사를 보게 되었다.‘풍선확장술’은 복지부로부터 신의료기술로 인증받은 안전성/유효성이 입증된 비수술적 치료법으로써 국소마취 후 꼬리뼈 부위를 통하여 풍선이 내장되어 있는 특수 카테터를 척추에 삽입하여 협착부위에 풍선이 달린 카테터를 이용하여 공간을 확장하여 좁아진 협착부위의 폭을 넓이는 시술방법이다.이를 통해서 신경압박을 해소하고 혈류개선을 시킨다는 장점을 지니고 있다.허나 기사를 읽어보니 전체적으로 ‘풍선확장술’만을 옹호한다는 느낌이 들었다.

기사에 따른 시술시간은 10분 이내로 기재되어있는데 조사해보니 윌스기념병원, 연세 나무병원, 마산측추병원 등에 따르면 치료는 약 20분 정도 걸린다고 하며 입원의 경우도 환자의 상황에 따라서 1~2일 입원할 수 있다고 한다.일부 병원에서 시행 되고 있고 환자들의 만족도도 좋다고 하지만 그 평가는 구체적으로 수치화 해야 할 필요가 있다고 본다.또한 협착부위에 삽입되는 ‘풍선’이라 불리는 제품의 성질이나 부작용, 지속기간에 대해 좀 더 정확한 자료가 필요하다고 생각한다.또한 효과를 확실하게 입증하기 위해서 무작위 대조군 임상연구(RCT)를 시행하여 정확한 근거를 내세울 필요가 있다고 본다.

결론적으로는 ‘풍선확장술’ 자체는 협착부위에 풍선을 이용하여 좁아진 부위를 넓여 주는 시술인 만큼 통증만 줄여주는 역할을 할 뿐 근본적인 치료는 어렵다는 생각이 든다.추가적으로 RCT를 시행해봐야 알 수 있겠지만 잠시 통증을 억제 시켜주는 것 보다는 장기적으로 보았을 때 주사치료요법이나 풍선확장술 보다는 내시경 등을 이용한 근본적인 치료를 하는 것이 환자에게 도움을 줄거라 생각된다.

또한 새로운 수술법이나 치료법이 개발되면서 “가장 좋다”, “우수하다”라는 표현을 사용하는데 이러한 표현은 사용 주체에 따라 입장이 다를 수 있어 객관성이 떨어지는 면이 있으므로 표현에 신중해야 할 것 같다.  그리고 각 병원에서는 유행에 따라 그 수술법이나 치료법을 권유하는 것이 아니라 환자의 상태에 따라서 알맞은 치료법을 권유하고 환자 본인도 신중하게 선택해야 할 것이다.